Machtiging tot automatische incasso aan:   HSV de Kruisweel  te Kruisland
 

Naam:                         ………………………………………………………………………….

Voornaam:                 ………………………………………………………………………….

Voorletters:                ………………………………………………………………………….

Geboortedatum:         ………………………………………………………………………….

Man / Vrouw:             ………………………………………………………………………….

Telefoonnummer:      ………………………………………………………………………….

Mobiel / GSM:            ………………………………………………………………………….

Straat:                         ………………………………………………………………………….

Postcode:                    ………………………………………………………………………….

Woonplaats:               ………………………………………………………………………….

Land :                          ………………………………………………………………………….

e-mail:                        ………………………………………………………………………….

Rekeningnummer:     ………………………………………………......................... IBAN nummer indien bekend

Evt. Wettelijk vertegenwoordiger, bijv. bij minderjarige leden.

Dhr. /Mevr. …………………………………………………………………………………………..

Hierbij machtigt bovenstaand lid van HSV de Kruisweel ( dan wel de wettelijk vertegenwoordiger )
HSV de Kruisweel te Kruisland  jaarlijks de door mij verschuldigde bedragen gerelateerd aan mijn lidmaatschap van de  vereniging, de vispas kosten , evt. havengeld voor bootje, abonnement van het visblad of andere afgesproken diensten van mijn rekening te incasseren.
Deze machtiging zal gelden tot schriftelijke wederopzegging door het lid of diens wettelijk vertegenwoordiger.
Tevens eindigt deze machtiging bij schriftelijke beλindiging van het lidmaatschap.

Handtekening:                                                                            Handtekening wettelijk vertegenwoordiger
                                                                                                 
( Indien van toepassing, bijv. bij minderjarigen)

               ……………………………                                      ……………………………………

Plaats      …………………………….                         Datum  ……………………………………..

·         Terugstorting   van het geοncasseerde bedrag is tot 56 dagen na incasso mogelijk via uw bank.